ביטוח בריאות פרטי: מה מכסה, ממה המחיר מורכב ומתי הוא רלוונטי

ביטוח בריאות פרטי הוא פוליסה שרוכשים מחברת ביטוח, והוא מממן טיפולים יקרים שהסל הציבורי וביטוח הבריאות המשלים של קופת החולים לא מכסים או מכסים רק חלקית: בעיקר ניתוחים, השתלות ותרופות שלא נכללות בסל, בארץ ובחו״ל. המחיר נקבע לפי גיל, מצב רפואי והיקף הכיסויים שבחרתם, והשאלה אם הוא מתאים לכם תלויה בעיקר בכמה כבר מכוסים לכם דרך הקופה ומקום העבודה.

איך ביטוח פרטי שונה מביטוח משלים של הקופה

שלוש שכבות מגנות על רוב הישראלים. הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי, שכל תושב זכאי לו דרך קופת החולים. השנייה היא הביטוח המשלים של הקופה (שב״ן), שמוכר לכל חבר בלי קשר למצבו הרפואי. השלישית היא ביטוח פרטי מחברת ביטוח, שאותו קונים בנפרד או מקבלים כחלק מביטוח קבוצתי.

ההבדל המרכזי הוא בהצהרת הבריאות. בביטוח פרטי אישי החברה בודקת את ההיסטוריה הרפואית שלכם לפני הצירוף, ויכולה להחריג מצבים קיימים או להעלות את התמחור. בשב״ן אין בדיקה כזו, אבל הכיסויים בו מוגבלים בדרך כלל בתקרות ובהחזרים. לפירוט על השב״ן אפשר לקרוא במאמר על ביטוחים משלימים בתחום הבריאות.

מה ביטוח בריאות פרטי מכסה בדרך כלל

פוליסה פרטית מורכבת מכיסויים נפרדים, ואפשר לצרף או להשמיט חלק מהם. המרכזיים:

• ניתוחים בארץ ובחו״ל: כיסוי ההוצאות סביב הניתוח, כמו אשפוז, שכר המנתח והרופא המרדים, התייעצויות לפני ואחרי, וחלק מהוצאות ההחלמה. התגמולים הם בדרך כלל בשיטת שיפוי, כלומר החברה מחזירה את ההוצאה בפועל. כשבוחרים מנתח שיש לו הסכם עם החברה, התשלום מועבר ישירות אליו.
• השתלות: מימון השתלת איבר בארץ או בחו״ל, כולל הוצאות נלוות כמו הטסה רפואית ושהייה של מלווה.
• תרופות שלא בסל: תרופות שנקבעו כמצילות חיים או כמאריכות חיים אך לא נכללות בסל הבריאות, ושעלותן יכולה להגיע לסכומים גבוהים מאוד.
• כיסויים נוספים: מחלות קשות, שירותים אמבולטוריים (ייעוץ, בדיקות, אבחון), ולעיתים טיפולי שיניים או תאונות אישיות.

מאז הרפורמה של רשות שוק ההון, שנכנסה לתוקף ב־1 באוקטובר 2023 לפוליסות חדשות, הפוליסה הבסיסית אחידה בין חברות הביטוח וכוללת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות שמחוץ לסל וניתוחים בחו״ל. הרעיון הוא שאפשר להשוות בין החברות על המחיר של אותו מוצר בסיסי, ולהוסיף כיסויים מעבר לו לפי הצורך.

ממה מורכב המחיר

אין מחיר אחד לביטוח בריאות פרטי, ומספרים שמופיעים באתרי השוואה משתנים מחברה לחברה ומחודש לחודש. כמה גורמים קובעים את הפרמיה שתקבלו:

• גיל: הפרמיה עולה בקפיצות לפי קבוצות גיל. מי שמצטרף צעיר משלם פחות בהתחלה, אבל התעריף יעלה ככל שיתבגר.
• מצב רפואי: מחלות קיימות עלולות להוביל להחרגה או לתוספת פרמיה.
• היקף הכיסויים: פוליסה שכוללת רק השתלות ותרופות זולה משמעותית מפוליסה שכוללת גם ניתוחים וכיסויים אמבולטוריים.
• השתתפות עצמית ותקרות: קביעת השתתפות עצמית גבוהה יותר מורידה את הפרמיה, אבל מגדילה את הסכום שתשלמו מכיסכם בעת תביעה.

כדי לראות מחירים אמיתיים לפי הגיל והמצב שלכם, אפשר להיעזר במחשבון ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, שמציג לכל גיל את תעריף המקסימום שכל חברה מדווחת לרשות לפני הצהרת בריאות.

מה חשוב לבדוק מעבר למחיר היום

פוליסה נמדדת על פני שנים. שימו לב לטבלת הפרמיות לפי גיל, כדי לדעת כמה תשלמו בעוד עשר או עשרים שנה, ולא רק היום. פוליסות שנרכשו מ־1 בפברואר 2016 ואילך מתחדשות אוטומטית אחת לשנתיים. אם החידוש מייקר את הפרמיה החודשית ביותר מ־10 ₪ או ביותר מ־20%, החברה אינה רשאית לחדש בלי הסכמה מפורשת שלכם.

כפל ביטוחי: הטעות הנפוצה ביותר

רוב מי שיש להם ביטוח פרטי הם גם חברים בשב״ן, ולכן קל לשלם פעמיים על אותו כיסוי. כדי למנוע זאת, פוליסות הניתוחים מביאות בחשבון את הזכויות שלכם בקופה. יש שני מודלים עיקריים. האחד נועד להשלים את הפער כשהקופה מחזירה פחות מההוצאה בפועל. השני עומד בפני עצמו ואינו מתחשב בשב״ן.

הדוגמה הבאה מומצאת ונועדה להמחשה בלבד. נניח שניתוח עולה 40,000 ₪, והשב״ן מחזיר 15,000 ₪. פוליסת השלמה תממן את 25,000 ₪ שנותרו. פוליסה עצמאית תשלם את מלוא ההוצאה בלי קשר לשב״ן, אבל בדרך כלל תהיה יקרה יותר, ואתם משלמים בפועל גם על הכיסוי שכבר יש לכם בקופה. בשני המקרים כדאי לשאול את הסוכן במפורש: מה בדיוק קורה כשיש לי גם שב״ן?

גם ביטוח קבוצתי דרך העבודה או מועדון צרכנות יוצר חפיפה, והוא נפסק כשעוזבים את הקבוצה. בחוזים קבוצתיים רבים מובטחת זכות להמשכיות, כלומר להמשיך את הביטוח באופן אישי, אבל זכות זו אינה קבועה בחוק ותלויה בתנאי החוזה. לכן כדאי לברר מראש אם היא קיימת, מה תנאיה ומה יהיה המחיר, לפני שמתפטרים או עוברים עבודה. סקירה רחבה יותר של השכבות השונות יש במאמר על בחירת ביטוח בריאות.

תנאים בפוליסה שמפתיעים בזמן תביעה

1. תקופת אכשרה: פרק זמן מתחילת הפוליסה, למשל 60 או 90 יום, שבו משלמים פרמיה אך אי אפשר לתבוע על מקרה שהתרחש בו.
2. החרגות: מצבים רפואיים קיימים שהוחרגו בהצהרת הבריאות. קראו אותן בקפידה ושמרו עותק של ההצהרה שמילאתם.
3. שיפוי מול פיצוי: בשיפוי מקבלים רק את ההוצאה שהייתה בפועל, ובפיצוי מקבלים סכום קבוע. הבדל זה משפיע על התוצאה בתביעה.
4. תקרות ותנאי הסכם: האם יש מגבלה על שכר המנתח, ומה קורה כשהמנתח שבחרתם אינו בהסכם עם החברה.
5. מה כלול בגרסת הכיסוי בחו״ל: אילו מדינות ואילו טיפולים. אם אתם מחפשים כיסוי לנסיעות, זה נושא נפרד שמוסבר במאמר על ביטוח רפואי לחו״ל.

איך שוקלים אם זה מתאים לכם

במקום לשאול אם ביטוח פרטי הוא רעיון טוב באופן כללי, כדאי לשאול מה בדיוק המצב שלכם. אפשר לעבור על כמה נקודות:

• מה כבר מכוסה: כמה מקופת החולים, כמה מהעבודה וכמה מביטוחים קיימים אחרים.
• היכולת לספוג הוצאה גדולה: ניתוח פרטי או תרופה מחוץ לסל יכולים לעלות עשרות אלפי שקלים ויותר. מי שחסכונותיו מאפשרים לשלם סכום כזה יראה את הסיכון אחרת ממי שלא.
• גיל ומצב בריאותי: ככל שהגיל והמצב הרפואי מתקדמים, קשה יותר ויקר יותר להצטרף. מי שכבר מאובחן עם מחלה עלול לקבל החרגה.
• המשפחה: הוספת ילדים לפוליסה מעלה את העלות הכוללת.

אין תשובה אחת נכונה. יש מי שמעדיף לשלם פרמיה קבועה כדי לצמצם חשש, ויש מי שמעדיף לשמור את הכסף ולהישען על הסל והשב״ן. כדי לראות איך זה משתלב עם שאר הביטוחים שלכם, אפשר להיעזר בסקירה של הביטוחים שמקובל שיהיו למשפחה.

צעדים מעשיים לפני החתימה

1. רשמו אילו ביטוחי בריאות כבר יש לכם: שב״ן, ביטוח קבוצתי, ביטוח קודם.
2. בקשו הצעות מכמה חברות לאותה פוליסה בסיסית, כדי להשוות תפוחים לתפוחים.
3. בקשו טבלת פרמיות לפי גיל, לא רק מחיר נוכחי.
4. מלאו את הצהרת הבריאות בכנות ובשלמות. מידע שהושמט עלול לשמש נגדכם בתביעה.
5. שאלו מפורשות על כפל עם השב״ן, על תקופת האכשרה ועל החרגות.
6. אל תבטלו פוליסה קיימת לפני שהחדשה אושרה בכתב, אחרת תישארו בלי כיסוי.

שאלות נפוצות

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח משלים של קופת החולים?

הביטוח המשלים (שב״ן) מוצע לכל חבר קופה ללא בדיקת בריאות ומתמקד בהחזרים ושירותים מוגבלים. ביטוח פרטי נרכש מחברת ביטוח, בדרך כלל כרוך בהצהרת בריאות, ומכסה הוצאות גדולות כמו ניתוחים, השתלות ותרופות שמחוץ לסל.

ממה מורכב המחיר של ביטוח בריאות פרטי?

המחיר תלוי בגיל, במצב הרפואי, בהיקף הכיסויים שנבחרו ובגובה ההשתתפות העצמית. הפרמיה עולה בשלבים ככל שהגיל עולה, ולכן כדאי לבדוק את טבלת הפרמיות העתידית ולא רק את המחיר הנוכחי.

מהי תקופת אכשרה בביטוח בריאות?

זו תקופה מתחילת הפוליסה, למשל 60 או 90 יום, שבה משלמים פרמיה אך אי אפשר לתבוע על מקרה שקרה במהלכה. משך התקופה נקבע בפוליסה עצמה.

מה קורה לביטוח הבריאות כשעוזבים את העבודה?

ביטוח קבוצתי נפסק כשעוזבים את הקבוצה. בחוזים קבוצתיים רבים מובטחת זכות להמשכיות, כלומר להמשיך את הביטוח באופן אישי, אך הזכות אינה קבועה בחוק ותלויה בתנאי החוזה. כדאי לברר את תנאי ההמשך והמחיר לפני העזיבה.

האם פוליסת בריאות מתחדשת לבד?

פוליסות שנרכשו מ־1 בפברואר 2016 ואילך מתחדשות אוטומטית אחת לשנתיים. אם החידוש מייקר את הפרמיה החודשית ביותר מ־10 ₪ או ביותר מ־20%, החברה צריכה לקבל את הסכמתכם המפורשת לפני שהיא מחדשת.

מקורות

• כל זכות – ביטוח בריאות פרטי-אישי
• כל זכות – ביטוח ניתוחים בארץ ובחו״ל במסגרת ביטוח בריאות פרטי
• רשות שוק ההון – רפורמה בביטוחי הבריאות יוצאת לדרך
• כל זכות – הסכמת מבוטח לחידוש אוטומטי של פוליסת ביטוח בריאות פרטי אישי
• כל זכות – ביטוח בריאות קבוצתי
• הראל – הרפורמה בביטוחי הבריאות (מועד כניסה לתוקף ופוליסה בסיסית)
• רשות שוק ההון – מחשבון ביטוח בריאות